Wniosek o ocenę zgodności dla programów PED, MED, BSP, PPE - EU-Cert - Wspieramy Twój Sukces Zgodnością
Kontakt
PL

Menu

Zmień język

1

Informacje ogólne / Dane wnioskodawcy

2

Miejsce(-a) produkcji (jeżeli inne niż w pkt.1)

3

Wyrób podlegający ocenie zgodności

4

Informacje dodatkowe

5

Załączniki do wniosku

6

Deklaracje wnioskodawcy

Krok z

Wniosek o ocenę zgodności wyrobów dla programów PED, MED, BSP, PPE

FORM.1/KPW

Wydanie nr 3 z dnia 2023-12-13

Prosimy o uzupełnienie poniższych informacji w celu przygotowania oferty dot. oceny zgodności wyrobu. Wypełnienie wniosku nie jest zobowiązaniem Państwa do skorzystania z naszych usług, ani nie wiąże się z tym żadna opłata. Informacje zawarte we wniosku traktowane są, jako poufne.

Wymagania certyfikacyjne, prawa i obowiązki wnioskodawcy są podane na stronie internetowej.

Dane wnioskodawcy

Status wnioskodawcy:

Nazwa

Adres:

Telefon / e-mail:

Kapitał zakładowy (jeżeli wymagana forma prawna przedsiębiorstwa)

Zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym prowadzonym przez Sąd Rejonowy w

Numer NIP dla płatników VAT / REGON* / Numer KRS*

Zarejestrowany w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej:

* - wypełnienie tego pola jest opcjonalne

Miejsce(-a) produkcji (jeżeli inne niż w pkt.1):

Miejsce(-a) produkcji (jeżeli inne niż w pkt.1):

Nazwa

Adres:

Telefon / e-mail:

Kapitał zakładowy (jeżeli wymagana forma prawna przedsiębiorstwa)

Zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym prowadzonym przez Sąd Rejonowy w

Numer NIP dla płatników VAT / REGON* / Numer KRS*:

Zarejestrowany w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej:

* - wypełnienie tego pola jest opcjonalne

Wyrób podlegający ocenie zgodności z dyrektywą lub
rozporządzeniem UE:

Nazwa wyrobu

Moduł(y):

Wykaz wymagań i norm, które mają zastosowanie do danego wyrobu:

Certyfikaty posiadane przez Producenta:

Data gotowości do certyfikacji

* - wypełnienie tego pola jest opcjonalne

Informacje dodatkowe

Czy w czasie ważności certyfikatu zgłoszono reklamacje dotyczące wyrobów objętych zakresem certyfikatu (dotyczy rozszerzenia, przedłużenia, odnowienia certyfikatu)?:

Czy Producent ma jakiekolwiek powiązania (np. biznesowe) z wykonawcą badań, których wyniki zostały dostarczone wraz z niniejszym wnioskiem? (jeżeli ma zastosowanie):

* - wypełnienie tego pola jest opcjonalne

Załączniki obowiązkowe do dostarczenia przez Organizację:

* - wypełnienie tego pola jest opcjonalne

Deklaracje Wnioskodawcy:

Autoryzacja przez przedstawiciela wnioskodawcy upoważnionego do kontaktów:

Imię i nazwisko:

Telefon / e-mail:

Data:

Stanowisko:

Zobowiązania

Część dla osób prawnych

Część dla osób fizycznych (RÓWNIEŻ OSOBY PROWADZĄCE JEDNOOSOBOWĄ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ, CEIDG):

Informacja o prawie cofnięcia zgody

W każdej chwili przysługuje Pani/Panu prawo do wycofania ewentualnie niżej udzielonej zgody na przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych. Cofnięcie zgody nie będzie wpływać na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie Pani/Pana zgody przed jej wycofaniem.

Zgoda nr 1

Zgoda nr 2

Zgoda nr 3

Załącznik 1 - Klauzula informacyjna dla osób fizycznych (również osób prowadzących działalność gospodarczą, CEIDG)            Przejdź

* - wypełnienie tego pola jest opcjonalne