W N I O S E K	o certyfikację/ocenę zgodności wyrobu, o rozszerzenie zakresu certyfikacji, o przedłużenie ważności certyfikacji.
Nr wniosku: KP/ /
Prosimy o uzupełnienie poniższych informacji w celu przygotowania oferty dot. oceny zgodności wyrobu. Wypełnienie wniosku nie jest zobowiązaniem Państwa do skorzystania z naszych usług, ani nie wiąże się z tym żadna opłata. Informacje zawarte we wniosku traktowane są, jako poufne. Wymagania certyfikacyjne, prawa i obowiązki wnioskodawcy są podane na stronie internetowej.

1.	Dane wnioskodawcy (właściwe zaznaczyć X):
Status Wnioskodawcy:	producent 1)	producent marki 2)	upoważniony przedstawiciel 3)
1) producent - każda osoba fizyczna lub prawna, która wytwarza wyroby lub która zleca ich projektowanie lub wytworzenie oraz wprowadza je do obrotu pod własną nazwą lub znakiem towarowym. 2) producent marki - szczególna grupa producentów, osoba fizyczna lub prawna, która wprowadza do obrotu pod własną nazwą lub znakiem towarowym wyrób zaprojektowany i/lub wytworzony przez producenta rzeczywistego, identyczny pod względem konstrukcyjno – technologicznym z wyrobem wprowadzanym do obrotu przez producenta rzeczywistego 3) upoważniony przedstawiciel - każda osoba fizyczna lub prawna mająca miejsce zamieszkania lub siedzibę w Unii Europejskiej, która otrzymała pisemne pełnomocnictwo od producenta do działania w jego imieniu w odniesieniu do określonych zadań
Nazwa :	Zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym prowadzonym przez
Adres:	Sąd Rejonowy w:	KRS:
Telefon:	REGON:	NIP:
e-mail:	Zarejestrowany w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej: Tak Nie
Kapitał zakładowy (jeżeli wymagany forma prawną przedsiębiorstwa):

2.	Miejsce(-a) produkcji (jeżeli inne niż w pkt.1):
Nazwa:	Zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym prowadzonym przez:
Adres:	Sąd Rejonowy w:	KRS:
Telefon:	REGON:	NIP:
e-mail:	Zarejestrowany w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności
Kapitał zakładowy (jeżeli wymagany forma prawną przedsiębiorstwa):	Gospodarczej:	Tak	Nie

3.	Wyrób podlegający ocenie zgodności z dyrektywą lub rozporządzeniem UE: (proszę podać nazwę - nazwa własna wyrobu, typ, itp., zgodnie z etykietą wyrobu. Podana nazwa wyrobu będzie obowiązywała na każdym etapie procesu oceny zgodności):
Nazwa wyrobu:
Dyrektywa MED	moduł(y):	B	D	E	F	G
Dyrektywa PED	moduł(y):	A2	B	C2	D	D1	E	E1	F	G	H1
Rozporządzenie PPER	moduł(y):	B	C2	D
Wykaz wymagań i norm, które mają zastosowanie do danego wyrobu:
Certyfikaty posiadane przez /Producenta:
Data gotowość do certyfikacji:
Liczba pracowników zaangażowanych w czynności związane z certyfikacją:
ogólna:	w projektowaniu:	w produkcji:	w kontroli jakości:

4.	Informacje dodatkowe
Czy w czasie ważności certyfikatu zgłoszono reklamacje dotyczące wyrobów objętych zakresem certyfikatu (dotyczy rozszerzenia, przedłużenia, odnowienia certyfikatu)?	TAK NIE N/D
Czy Producent ma jakiekolwiek powiązania (np. biznesowe) z wykonawcą badań, których wyniki zostały dostarczone wraz z niniejszym wnioskiem? (jeżeli ma zastosowanie)	TAK NIE N/D

5.	Załączniki do wniosku (zaznaczyć jeżeli występują):	Uwagi:
Dokumentacja techniczna wyrobu umożliwiająca przeprowadzenie oceny zgodności zgodnie z wymaganiami dyrektywy/rozporządzenia i innych dokumentów normatywnych
Raporty z badań (jeśli były wykonywane)
Dokumentacja Systemu Zapewnienia Jakości Produkcji
Analiza i ocena ryzyka
Obliczenia
Wykaz zastosowanych materiałów i komponentów
KRS lub Wpis do Ewidencji Działalności Gospodarczej
Inne dokumenty
Wzór wyrobu i/lub kompletny egzemplarz do badań (jeśli wymagane)
Kopia pełnomocnictwa od producenta do działania w jego imieniu w odniesieniu do określonych zadań (dotyczy Upoważnionego Przedstawiciela)
Kopia umowy o współpracy pomiędzy producentem a producentem marki (dotyczy Producenta Marki)

6.	Deklaracje Wnioskodawcy:
Zobowiązuję się do spełnienia wszystkich wymagań związanych z ubieganiem się o certyfikację/ocenę zgodności wyrobu. Zobowiązuję się do dostarczenia kompletnej dokumentacji technicznej wyrobu oraz wszelkich informacji niezbędnych do oceny wyrobów. Potwierdzam, że nie złożyłem wniosku o certyfikację do innej jednostki notyfikowanej. Potwierdzam, że wyrób przedstawiony do certyfikacji/oceny zgodności nie był przedmiotem współpracy między Wnioskodawcą a EU-Cert Sp. z o.o. (np. na etapie projektowania). Potwierdzam, że wyrób przedstawiony do certyfikacji/oceny zgodności jest tym samym typem wyrobu, który był przedmiotem badań przedstawionych w załączonym raporcie z badań i w wyrobie nie dokonano istotnych zmian/modyfikacji (jeśli ma zastosowanie) Potwierdzam, że modyfikacje wyrobu wprowadzone od czasu wykonania badań, których wyniki dostarczono, nie mają istotnego wpływu na działanie wyrobu (jeśli dotyczy)

7.	Autoryzacja przez przedstawiciela wnioskodawcy upoważnionego do kontaktów:
Wnioskodawca zobowiązany jest zapoznać osobę upoważnioną do kontaktów z Klauzulą Informacyjną znajdującą się poniżej.
Imię i nazwisko:	Stanowisko:
Telefon:	e-mail:
Data:

Część dla osób prawnych:

Wyrażam zgodę na używanie przez EU-Cert z siedzibą w Gdańsku telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących (np. telefon, e-mail), których
jesteśmy użytkownikiem, dla celów marketingu bezpośredniego, zgodnie z art. 172 Prawa telekomunikacyjnego i przesyłania informacji handlowej.

Część dla osób fizycznych (również osoby prowadzące jednoosobową działalność gospodarczą, ceidg):

Informacja o prawie cofnięcia zgody

W każdej chwili przysługuje Pani/Panu prawo do wycofania ewentualnie niżej udzielonej zgody na przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych. Cofnięcie zgody nie będzie wpływać na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie Pani/Pana zgody przed jej wycofaniem.

Zgoda nr 1 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zamieszczonych w niniejszym formularzu przez EU-Cert z siedzibą w Gdańsku w celach marketingowych.

Zgoda nr 2 Wyrażam zgodę na używanie przez EU-Cert z siedzibą w Gdańsku automatycznych systemów wywołujących lub telekomunikacyjnych urządzeń końcowych, których jestem
użytkownikiem, dla celów marketingu bezpośredniego, zgodnie z art. 172 Prawa telekomunikacyjnego.

Zgoda nr 3 Wyrażam zgodę na przesyłanie przez EU-Cert z siedzibą w Gdańsku za pomocą środków komunikacji elektronicznej informacji handlowej, zgodnie z art. 10 Ustawy o
świadczeniu usług drogą elektroniczną.

Załącznik nr 1 Klauzula informacyjna dla osób fizycznych (również osób prowadzących działalność gospodarczą, CEIDG).