W N I O S E K	Rodzaj egzaminu: początkowa certyfikacja. ponowna certyfikacja.
Nr wniosku:	KP/ /

A	ROZDZIAŁ I – INFORMACJE DOTĄCZE JEDNOSKI

1.	Jednostka certyfikująca personel wykonujący połączenia nierozłączne:
Nazwa	EU-Cert Sp. z o.o.	Adres	ul. Karola Szymanowskiego 12/U6, 80-280 Gdańsk
Numer NIP	5851497842	Numer akredytacji PCA	AC 230
e-mail	office@eucert.pl	Program oceny procesów spawania dostępne na stronie: www.eucert.pl

B	ROZDZIAŁ II – INFORMACJE WNIOSKODAWCY / KANDYDATA

1.	Dane wnioskodawcy (pracodawcy) 1):
Nazwa producenta zgodnie z dokumentami rejestrowymi
Adres
Numer NIP dla płatników VAT / REGON / Numer KRS	/ /
Osoba upoważniona do złożenia wniosku/kontaktu z EU-Cert
Telefon / e-mail	/

2.	Dane kandydata wykonującego połączenia nierozłączne 2):
Imię i nazwisko	Data i miejsce urodzenia 3)
Adres	Miejsce pracy
Numer książeczki spawacza/operatora (jeśli została wydana)

10

C	ROZDZIAŁ III – INFORMACJE DOTYCZĄCE ZAKRESU CERTYFIKACJI (zaznaczyć właściwe)

1.	Wnioskowany zakres dot. egzaminu
Norma kwalifikacji z uprawnieniami 2014/68/UE	PN-EN ISO 9606-1:2017-10	PN-EN ISO 9606-2:2007	PN-EN ISO 9606-3:2001
PN-EN ISO 14732:2014-01	PN-EN ISO 13585:2012	AD 2000-Merkblatt HP 3
Zakres egzaminu na podstawie	pWPS pBPS nr	WPS BPS nr	WPQR BPQR nr

2.	Szczegóły dot. procesu spajania
Numer procesu wg PN-EN ISO 4063:2011	Sposób przeniesienia spoiwa 4)	Typ wyrobu
T P T/B
Grupa materiału podstawowego wg ISO/TR 15608	Grupa, oznaczenie materiału dodatkowego	Typ materiału dodatkowego
lub
Grubość materiału podstawowego	Grubość spoiny (tylko dla BW lub B)	Średnica zewnętrzna rury
t = [mm]	s = [mm]	= [mm]
Pozycja spawania wg PN-EN ISO 6947:2011	Typ spoiny	Rodzaj spoiny
BW FW	sl ml
Szczegóły wykonania spoiny czołowej/pachwinowej	Gaz osłonowy wg PN-EN ISO 14175:2009 / Topnik	Rodzaj podkładki
Rodzaj i biegunowość prądu	Uzupełniające złącze ze spoiną pachwinową w pozycji PB
DC (+) DC (-) AC	TAK NIE N/D

3.	Informacje dodatkowe dot. normy PN-EN ISO 14732:2014-01
Rodzaj spawania (wypełnić jedną z opcji)	Śledzenie złącza	Kontrola długości łuku	Kontrola wizualna
Spawanie zmechanizowane	Automatyczne Nieautomatyczne	Automatyczne Nieautomatyczne
Spawanie automatyczne	Z czujnikiem Bez czujnika	Z czujnikiem Bez czujnika
Podkładka	Wkładka spoiwa	Rowek spawalniczy	Odstęp
TAK NIE N/D	TAK NIE N/D	[mm]
Rodzaj zgrzewania	Typ stanowiska do spawania/zgrzewania
4.	Informacje dodatkowe dot. normy PN-EN 13585:2012
Rodzaj spoiwa wg PN-EN ISO 17672	Sposób dozowania spoiwa	Rodzaj złącza	Długość zakładki
FF PP	B O T	L = [mm]
Kierunek płynięcia spoiwa	Stopień mechanizacji	Inne zmienne zasadnicze
H UV VD

D	ROZDZIAŁ IV – INFORMACJA DOT. ZAŁĄCZNIKÓW

1.	Załączniki obowiązkowe do dostarczenia wraz z wnioskiem:
kopia zaświadczenia o ukończeniu szkolenia albo świadectwo egzaminu spawacza i/lub książka spawacza (nie dot. ponownej certyfikacji),
aktualne badania lekarskie 5),
nr poprzedniego certyfikatu: oraz kopie certyfikatów spawacza (jeśli dotyczy).

2.	Uwagi:
wnioskujący wypełnia i podpisuje wniosek i przesyła w wersji elektronicznej na adres mailowy wskazany w punkcie 1, oferta wraz z umową zostanie wysłana po przeglądzie merytorycznym kryteriów deklarowanych w niniejszym wniosku, wniosek, podpisaną umowę (w oryginale) oraz kopie atestów materiałów podstawowych i dodatkowych, instrukcji technologicznych, dowód wniesienia opłaty, należy dostarczyć najpóźniej w dniu egzaminu, opis odnośników 1) - wnioskodawca zobowiązany jest zapoznać osobę upoważnioną do kontaktu z Klauzulą Informacyjną znajdującą się poniżej, 2) - wnioskodawca zobowiązany jest zapoznać certyfikowaną osobę z Klauzulą Informacyjną znajdującą się poniżej, 3) - minimalny wymagany wiek kandydata – 18 lat, 4) - tylko dla procesów 131, 135, 138, 5) - niniejszym oświadczam, że mój stan zdrowia pozwala mi na udział w egzaminie(ach),

3.	Zobowiązania:
przestrzegać odpowiednich postanowień i zasad, dotyczących certyfikowania personelu spawalniczego, nie ujawniać poufnych materiałów egzaminacyjnych oraz nie uczestniczyć w nieuczciwych praktykach podczas egzaminu, do zapoznania się z Programem Certyfikacji Personelu Spawalniczego publikowanymi na stronie internetowej www.eucert.pl, wykorzystywać certyfikat zgodnie z uzyskanym zakresem kwalifikacji, nie wykorzystywać certyfikatu w sposób mogący narazić na szwank dobre imię EU-CERT oraz nie składać oświadczeń, które EU-CERT może uznać za wprowadzające w błąd lub nieuprawnione, po zawieszeniu lub unieważnieniu certyfikatu zaprzestać wykorzystywania i powoływania się na certyfikat oraz zwrócić certyfikat do EU-CERT, wykorzystywać posiadany certyfikat tylko w celu udokumentowania zakresu posiadanych uprawnień, nie wykorzystywać certyfikatu lub raportu, ani jakiejkolwiek ich części, w sposób wprowadzający w błąd, do bezzwłocznego informowania EU-CERT o sprawach, które wpływają na zdolność do dalszego spełniania wymagań certyfikacyjnych.

……………………………………………… (miejscowość, data)	……………………………………………… (Imię i nazwisko wnioskodawcy)	……………………………………………… (Imię i nazwisko kandydata)

Część dla osób prawnych:

Wyrażam zgodę na używanie przez EU-Cert z siedzibą w Gdańsku telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących (np. telefon, e-mail), których jesteśmy użytkownikiem, dla celów marketingu bezpośredniego, zgodnie z art. 172 Prawa telekomunikacyjnego i przesyłania informacji handlowej.

Część dla osób fizycznych (również osoby prowadzące jednoosobową działalność gospodarczą, ceidg):

Informacja o prawie cofnięcia zgody

W każdej chwili przysługuje Pani/Panu prawo do wycofania ewentualnie niżej udzielonej zgody na przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych. Cofnięcie zgody nie będzie wpływać na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie Pani/Pana zgody przed jej wycofaniem.

Zgoda nr 1 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zamieszczonych w niniejszym formularzu przez EU-Cert z siedzibą w Gdańsku w celach marketingowych.

Zgoda nr 2 Wyrażam zgodę na używanie przez EU-Cert z siedzibą w Gdańsku automatycznych systemów wywołujących lub telekomunikacyjnych urządzeń końcowych, których jestem użytkownikiem, dla celów marketingu bezpośredniego, zgodnie z art. 172 Prawa telekomunikacyjnego.

Zgoda nr 3 Wyrażam zgodę na przesyłanie przez EU-Cert z siedzibą w Gdańsku za pomocą środków komunikacji elektronicznej informacji handlowej, zgodnie z art. 10 Ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną.

Załącznik 1 - Klauzula informacyjna dla osób fizycznych (również osób prowadzących działalność gospodarczą, CEIDG),
a także osób wskazanych do kontaktu w rozdziale II pkt 1 oraz spawacza wskazanego w rozdziale II pkt. 2