W N I O S E K	o certyfikację/ocenę zgodności wyrobu, o rozszerzenie zakresu certyfikacji, o przedłużenie ważności certyfikacji.
Nr wniosku: KP/ /
Prosimy o uzupełnienie poniższych informacji w celu przygotowania oferty dot. oceny zgodności wyrobu. Wypełnienie wniosku nie jest zobowiązaniem Państwa do skorzystania z naszych usług, ani nie wiąże się z tym żadna opłata. Informacje zawarte we wniosku traktowane są, jako poufne. Wymagania certyfikacyjne, prawa i obowiązki wnioskodawcy są podane na stronie internetowej.

1.	Dane wnioskodawcy (właściwe zaznaczyć X):
Status Wnioskodawcy:	producent 1)	producent marki 2)	upoważniony przedstawiciel 3)
1) producent - każda osoba fizyczna lub prawna, która wytwarza wyroby lub która zleca ich projektowanie lub wytworzenie oraz wprowadza je do obrotu pod własną nazwą lub znakiem towarowym. 2) producent marki - szczególna grupa producentów, osoba fizyczna lub prawna, która wprowadza do obrotu pod własną nazwą lub znakiem towarowym wyrób zaprojektowany i/lub wytworzony przez producenta rzeczywistego, identyczny pod względem konstrukcyjno – technologicznym z wyrobem wprowadzanym do obrotu przez producenta rzeczywistego 3) upoważniony przedstawiciel - każda osoba fizyczna lub prawna mająca miejsce zamieszkania lub siedzibę w Unii Europejskiej, która otrzymała pisemne pełnomocnictwo od producenta do działania w jego imieniu w odniesieniu do określonych zadań
Nazwa :	Zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym prowadzonym przez
Adres:	Sąd Rejonowy w:	KRS:
Telefon:	REGON:	NIP:
e-mail:	Zarejestrowany w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej: Tak Nie
Kapitał zakładowy (jeżeli wymagany forma prawną przedsiębiorstwa):

2.	Miejsce(-a) produkcji (jeżeli inne niż w pkt.1):
Nazwa:	Zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym prowadzonym przez:
Adres:	Sąd Rejonowy w:	KRS:
Telefon:	REGON:	NIP:
e-mail:	Zarejestrowany w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności
Kapitał zakładowy (jeżeli wymagany forma prawną przedsiębiorstwa):	Gospodarczej:	Tak	Nie

3.	Wyrób podlegający ocenie zgodności z dyrektywą lub rozporządzeniem UE: (proszę podać nazwę - nazwa własna wyrobu, typ, itp., zgodnie z etykietą wyrobu. Podana nazwa wyrobu będzie obowiązywała na każdym etapie procesu oceny zgodności):
Nazwa wyrobu:
Dyrektywa MED	moduł(y):	B	D	E	F	G
Dyrektywa PED	moduł(y):	A2	B	C2	D	D1	E	E1	F	G	H1
Rozporządzenie PPER	moduł(y):	B	C2	D
Rozporządzenie BSP	moduł(y):	B
Wykaz wymagań i norm, które mają zastosowanie do danego wyrobu:
Certyfikaty posiadane przez /Producenta:
Data gotowość do certyfikacji:
Liczba pracowników zaangażowanych w czynności związane z certyfikacją:
ogólna:	w projektowaniu:	w produkcji:	w kontroli jakości:

4.	Informacje dodatkowe
Czy w czasie ważności certyfikatu zgłoszono reklamacje dotyczące wyrobów objętych zakresem certyfikatu (dotyczy rozszerzenia, przedłużenia, odnowienia certyfikatu)?	TAK NIE N/D
Czy Producent ma jakiekolwiek powiązania (np. biznesowe) z wykonawcą badań, których wyniki zostały dostarczone wraz z niniejszym wnioskiem? (jeżeli ma zastosowanie)	TAK NIE N/D

5.	Załączniki do wniosku (zaznaczyć jeżeli występują):	Uwagi:
Dokumentacja techniczna wyrobu umożliwiająca przeprowadzenie oceny zgodności zgodnie z wymaganiami dyrektywy/rozporządzenia i innych dokumentów normatywnych
Raporty z badań (jeśli były wykonywane)
Dokumentacja Systemu Zapewnienia Jakości Produkcji
Analiza i ocena ryzyka
Obliczenia
Wykaz zastosowanych materiałów i komponentów
KRS lub Wpis do Ewidencji Działalności Gospodarczej
Inne dokumenty
Wzór wyrobu i/lub kompletny egzemplarz do badań (jeśli wymagane)
Potwierdzenie kompetencji pilota BSP, w zakresie przeprowadzanej oceny zgodności i badań weryfikacyjnych BSP
Kopia pełnomocnictwa od producenta do działania w jego imieniu w odniesieniu do określonych zadań (dotyczy Upoważnionego Przedstawiciela)
Kopia umowy o współpracy pomiędzy producentem a producentem marki (dotyczy Producenta Marki)

6.	Deklaracje Wnioskodawcy:
Zobowiązuję się do spełnienia wszystkich wymagań związanych z ubieganiem się o certyfikację/ocenę zgodności wyrobu. Zobowiązuję się do dostarczenia kompletnej dokumentacji technicznej wyrobu oraz wszelkich informacji niezbędnych do oceny wyrobów. Potwierdzam, że nie złożyłem wniosku o certyfikację do innej jednostki notyfikowanej. Potwierdzam, że wyrób przedstawiony do certyfikacji/oceny zgodności nie był przedmiotem współpracy między Wnioskodawcą a EU-Cert Sp. z o.o. (np. na etapie projektowania). Potwierdzam, że wyrób przedstawiony do certyfikacji/oceny zgodności jest tym samym typem wyrobu, który był przedmiotem badań przedstawionych w załączonym raporcie z badań i w wyrobie nie dokonano istotnych zmian/modyfikacji (jeśli ma zastosowanie) Potwierdzam, że modyfikacje wyrobu wprowadzone od czasu wykonania badań, których wyniki dostarczono, nie mają istotnego wpływu na działanie wyrobu (jeśli dotyczy) Potwierdzam, że zapoznałem się z wymaganiami opisanymi w załączniku 3 do PR/BSP w szczególności wymagań stawianych producentom podczas przeprowadzania oceny zgodności w procesie certyfikacji BSP (dotyczy tylko procesu oceny zgodności Bezzałogowych Statków Powietrznych).

7.	Autoryzacja przez przedstawiciela wnioskodawcy upoważnionego do kontaktów:
Wnioskodawca zobowiązany jest zapoznać osobę upoważnioną do kontaktów z Klauzulą Informacyjną znajdującą się poniżej.
Imię i nazwisko:	Stanowisko:
Telefon:	e-mail:
Data:

Część dla osób prawnych:

Wyrażam zgodę na używanie przez EU-Cert z siedzibą w Gdańsku telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących (np. telefon, e-mail), których
jesteśmy użytkownikiem, dla celów marketingu bezpośredniego, zgodnie z art. 172 Prawa telekomunikacyjnego i przesyłania informacji handlowej.

Część dla osób fizycznych (również osoby prowadzące jednoosobową działalność gospodarczą, ceidg):

Informacja o prawie cofnięcia zgody

W każdej chwili przysługuje Pani/Panu prawo do wycofania ewentualnie niżej udzielonej zgody na przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych. Cofnięcie zgody nie będzie wpływać na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie Pani/Pana zgody przed jej wycofaniem.

Zgoda nr 1 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zamieszczonych w niniejszym formularzu przez EU-Cert z siedzibą w Gdańsku w celach marketingowych.

Zgoda nr 2 Wyrażam zgodę na używanie przez EU-Cert z siedzibą w Gdańsku automatycznych systemów wywołujących lub telekomunikacyjnych urządzeń końcowych, których jestem
użytkownikiem, dla celów marketingu bezpośredniego, zgodnie z art. 172 Prawa telekomunikacyjnego.

Zgoda nr 3 Wyrażam zgodę na przesyłanie przez EU-Cert z siedzibą w Gdańsku za pomocą środków komunikacji elektronicznej informacji handlowej, zgodnie z art. 10 Ustawy o
świadczeniu usług drogą elektroniczną.

Załącznik nr 1 Klauzula informacyjna dla osób fizycznych (również osób prowadzących działalność gospodarczą, CEIDG).